Questionnaire et engagement préalable à votre participation

Pour compléter votre inscription, merci de remplir ce questionnaire et formulaire d’engagement qui nous permettront de mieux vous connaître et vous accompagner durant ce stage.

Les informations recueillies ci-dessous resteront confidentielles et ne seront partagées qu’avec les animateurs de votre stage.

Prénom *

Nom *

Email *

Merci de nous faire parvenir une petite photo portrait de vous.
Ces photos sont utilisées uniquement par l’équipe durant le stage pour nous aider à retenir les prénoms et visages. Elles ne seront utilisées que dans le cadre de ce stage et ne seront pas diffusées sans votre autorisation.
(Formats acceptés : jpg, png, pdf. Poids max : 2Mo.)

Photo portrait

Pourquoi avez-vous décidé de participer à ce stage (en terme de choix personnel, sexuel, relationnel, professionnel…) ? *

Pratiquez-vous ou enseignez-vous des techniques thérapeutiques ou de développement personnel ? Si oui, lesquelles ? *

Avez-vous l’expérience du travail thérapeutique ? Si oui, selon quelle approche (corporelle, analytique, énergétique ou autre) ? En individuel, en couple ou en groupe ? *

Comment vous sentez-vous dans votre corps ? Comment vivez-vous votre sexualité ? Y a-t-il quelque chose à ce sujet qu’il vous semble nécessaire que nous sachions afin de pouvoir vous accompagner au mieux ? (orientation sexuelle, en relation ou non, etc.) *

Y a-t-il quelque chose au sujet de votre santé qu’il vous semble nécessaire que nous sachions afin de pouvoir vous accompagner au mieux ? (maladie ou opération importante et récente par ex.) *

Êtes-vous actuellement suivi(e) par un médecin ? Prenez-vous des médicaments (y compris anxiolytiques, antidépresseurs, tranquillisants) ? Si oui, pour quelle raison ? *

Estimez-vous avoir vécu des situations traumatiques dont il serait important que nous soyons informés ? Pensez-vous avoir besoin d'un soutien particulier ou pensez-vous les avoir suffisamment travaillées ? *

Y a-t-il d’autres choses que vous pensez nécessaire de partager avec nous, sachant que nous allons travailler ensemble sur les plans physique, émotionnel et énergétique ? *

Engagement de responsabilité

J’assume l’entière responsabilité de mon expérience et de mes choix durant ce stage.
Dans toutes les activités proposées, je m’engage à être attentif·ve à et responsable de mon état physique et émotionnel, à prendre soin de m'alimenter et me reposer suffisamment et à ne pas dépasser mes limites.
J’assume l’entièreté des risques encourus du fait de mes conditions physiques ou psychologiques préexistantes.
Je m'engage à ne consommer aucune forme de drogue récréative dès 24 heures minimum avant le début du stage et pendant toute sa durée. J’assume les risques qui pourraient être liés aux médicaments que je prends habituellement.
Les animateurs, assistants et organisateurs de ce stage sont déchargés de toute responsabilité me concernant durant et à la suite de ce stage.

Acceptez vous ces engagements ? *J'ai bien pris connaissance de ces engagements et les accepte pleinement.

Personne à contacter en cas d'urgence *

Numéro de téléphone de cette personne *

Utilisation et stockage des données personnelles *J’accepte que ces informations soient enregistrées et utilisées par l’association ShivaShakti pour répondre à ma demande, dans le cadre de leur politique de confidentialité.